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人身意外傷害保障計劃
  發布日期:2008-05-04  瀏覽:
 

(一)意外傷害

1、釋義

意外傷害:是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

2、適用對象

凡參加四達投保的人身意外傷害保障險并且已經繳費的參保單位(外商常駐代表機構、外商投資企業以及其他企業)的在崗的中國雇員,均屬本辦法的適用對象。

3、保障范圍

新投保人在被保險日之日起90天內因病死亡,將不予賠付。

凡適用對象發生人身意外傷害事故或因患疾病死亡均屬本辦法的保障范圍。

4、保障責任

根據適用對象所服務的參保單位的投保選擇和保險費用支付情況確定。

5、責任免除

因下列情形之一,導致被保險人身故、殘疾或燒傷的,本公司不承擔給付保險金的責任:

1)投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

2)被保險人故意犯罪、拒捕、自殺或故意自傷;

3)被保險人醉酒,服用、吸食或注射毒品;

4)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

5)被保險人未遵醫囑私自使用或服用藥物,但按使用說明的規定使用非處方藥不在此限;

6)被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

7)被保險人的產后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(含人工流產)、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發癥;

8)被保險人感染艾滋病毒或患艾滋病;

9)被保險人的精神和行為障礙;

10)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

11)核爆炸、核輻射或核污染。

6、特別聲明

1)四達的人身意外傷害保障計劃是四達統一向保險公司購買的商業保險中的保障項目;不等同于中國雇員個人向保險公司投保的人身意外傷害保險。

2)人身意外傷害保障的保障金根據參加四達的人身意外傷害保障計劃的參保單位和四達確定的保障金確定;

3)本人身意外傷害(含交通意外傷害)保障在全球范圍內都有效。

4)本人身意外傷害保障從中國雇員上崗且參保單位開始支付該雇員的首期人身意外傷害保障費的次月起生效并至參加該保障計劃的參保單位與四達簽定的《勞務派遣協議》或《勞動事務代理合同》中約定的參保單位終止或解除與中國雇員的聘用關系或勞動關系之日的當月失效。

5)本人身意外傷害保障費由中國雇員所服務的參保單位按月向四達支付,參保單位逾期超過90日未支付的,四達有權終止本保障的責任。

6)本人身意外傷害保障計劃由四達統一向保險公司投保,同時由四達代為向保險公司索賠。

7)本人身意外傷害保障給付根據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》支付。

8)本人身意外傷害保障的受益人一般為中國雇員本人(特別約定除外),如中國雇員發生意外(含交通)事故死亡或因病死亡,受益人為法定第一順序繼承人。

9)中國雇員如發生人身意外事故,屬一般情況的,在事故發生之日的第二日起48小時內向四達客服人員申報;屬情況嚴重的,在事故發生之時必須立即報四達及保險公司業務員。如因雇員未及時盡到告知義務而影響索賠的,四達不承擔保障責任。

10)中國雇員如發生意外交通事故必須報公安交通管理部門,由公安交通管理部門出具《道路交通事故責任認定書》和《道路交通事故損害賠償調解書》后方可理賠。

7、保障責任

根據適用對象所服務的參保單位的投保選擇和保險費用支付情況確定。

8、保障金給付的申請

1)適用對象發生人身意外傷害事故后應按規定通知四達客戶關系部項目經理或助理以及保險公司項目經辦人。

2)適用對象申請給付保障金時將有關證明資料、病歷復印件、中國雇員本人身份證復印件、醫藥費發票及醫院最后診斷交四達客戶關系部負責參保單位中國雇員的項目負責人或助理,由四達根據本辦法初步審核后再送交保險公司理賠。

3)審核結果將直接通知中國雇員本人,雇員憑《通知單》和本人身份證(或社保卡)辦理領取人身意外傷害保障金手續。

(二)意外傷害醫療

1、保險責任和范圍

在本合同保險責任有效期間內,被保險人無論1次或者多次遭受主合同所述意外傷害事故,在當地二級及以上醫院或者四達指定或者認可的醫療機構診療所支出的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用,在保險金額范圍內,四達按100%的比例給付醫療保險金。保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,四達所負責給付保險金的期限,自保險期滿次日起計算,門診治療者以15日為限;住院治療者至出院之日止,最長以90日為限。

2、責任免除

1)被保險人健康護理等非治療性行為;

2)被保險人以家庭病床、掛床治療等;

3)被保險人洗牙、潔齒、驗光、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等;

4)被保險人投保前已有殘疾的治療和康復;

5)未經四達同意的轉院治療。

(三)效力解釋和修改

本辦法自201018日起生效實行,201018以前發生的,仍按照原辦法理賠。

本辦法由中國人壽股份有限公司上海分公司市西公司、四達負責解釋。

本辦法在實施過程中,如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款調整時,中國人壽股份有限公司上海分公司市西公司及四達有權對有關內容及時修改,制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在本網站上公布執行。

(四)爭議處理

人身意外傷害保障計劃在實施過程中,適用對象和保險公司發生爭議不能協商解決時,可以申請仲裁機關仲裁或向人民法院提起訴訟。


     
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